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　　顧建文，顧洪斌，解放軍306醫(yī)院

　　靜脈血栓栓塞癥(VTE)為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～20%，并且為導(dǎo)致死亡的原因。VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。 癌癥患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)更大�；�于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍， 接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍。

　　當(dāng)務(wù)之急應(yīng)實(shí)施“醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系與能力建設(shè)”，并把VTE預(yù)防作為評(píng)價(jià)醫(yī)院是否先進(jìn)的指標(biāo)之一

　　。以觀念、行動(dòng)、管理為核心，提高醫(yī)護(hù)人員、患者乃至大眾預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)意識(shí)，制定有效的預(yù)防方法和策略，提高對(duì)院內(nèi)VTE患者的管理水平，降低VTE疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

　　以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關(guān)注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù) 人員面臨的嚴(yán)峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者住院的病情、手術(shù)等治療措施及患者并存的其他危險(xiǎn)因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關(guān)。VTE作為一種全身性疾病，受 到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項(xiàng)以上的VTE危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素的相互作用會(huì)進(jìn)一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā) 生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動(dòng)中，因此開展院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時(shí)，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生 所忽視。而VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)VTE的防治進(jìn)行臨床管理，從患者入院即對(duì)其VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng) 估，并且給予有效預(yù)防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系， 迫在眉睫。我們?cè)谥腥A醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)出臺(tái)的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》基礎(chǔ)上，從醫(yī)院管理層面，針對(duì)各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE 預(yù)防和管理的普及和推廣，以促進(jìn)我國(guó)VTE防治事業(yè)的發(fā)展。

　　1、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界日益關(guān)注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題

　　VTE的防治與管理在國(guó)際醫(yī)學(xué)界一直備受關(guān)注。美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)(AAOS)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師 協(xié)會(huì)(AORN)、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)均已推出相關(guān)的VTE預(yù)防指南。第9版《美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南》為 骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群如何預(yù)防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺(tái)希望幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者做出循證處理決策，便于患者的管理， 以降低不良臨床預(yù)后的發(fā)生。

　　我國(guó)在多個(gè)臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推進(jìn)DVT的防治，先后推出了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血 栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》、 《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》等，并多次召開會(huì)議對(duì)上述指南進(jìn)行解讀與推廣，以上措施大大促進(jìn)了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國(guó)在VTE 診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的預(yù)防認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防藥物及預(yù)防措旋并未得到廣泛應(yīng)用，多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。鑒于 國(guó)內(nèi)VTE預(yù)防工作與國(guó)外存在的差距，迫切需要出臺(tái)指導(dǎo)臨床規(guī)范化預(yù)防的文件，以改進(jìn)我國(guó)VTE疾病的防治現(xiàn)狀。

　　目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了一系列指南與規(guī)范，強(qiáng)調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條 件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2011年12月，頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT和PTE的兩項(xiàng)指標(biāo)，納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中 的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有能力評(píng)估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采 取VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率;要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。

　　2、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系

　　為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的預(yù)防，探討 醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，并從VTE發(fā)病的重點(diǎn)科室入手，針對(duì)各科室的特點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治 管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預(yù)防方案，以簡(jiǎn)潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識(shí)盲點(diǎn)，提高醫(yī)院對(duì) VTE的綜合防治能力。

　　(一)醫(yī)院組成臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE預(yù)防管理組，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制。

　　醫(yī)院應(yīng)由醫(yī)務(wù)處(或相應(yīng)職能部門)下屬的醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，成立由臨床多學(xué)科參與的院內(nèi)VTE防治專家團(tuán)隊(duì)，建 立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并保證落實(shí)。通過多學(xué)科協(xié)作對(duì)VTE進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的預(yù)防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學(xué)科特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制。

　　VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應(yīng)建立VTE患者評(píng)估制度，包括對(duì)住院患者入院24小時(shí)內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時(shí)段實(shí)施評(píng)估，尤 其是在高危科室(如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高危患者群中(如高齡、有VTE病史、臥床、手術(shù)等)的評(píng)估工作。評(píng)估內(nèi)容包括制 訂統(tǒng)一的評(píng)估表單和清晰的評(píng)估流程。有條件的醫(yī)院，應(yīng)利用信息化手段(電子病歷系統(tǒng))對(duì)臨床開展VTE評(píng)估給予技術(shù)支持，并通過技術(shù)手段對(duì)高�；颊唛_展強(qiáng) 制性VTE評(píng)估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。利用電子病歷系統(tǒng)開展院內(nèi)VTE評(píng)估的益處還在于，通過患者信息共享，支持 和幫助臨床醫(yī)務(wù)人員開展評(píng)估工作，對(duì)需要干預(yù)的高�；颊撸�還可做到預(yù)警管理。

　　在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗(yàn)、物理康復(fù)科等。護(hù)理工作是防治 VTE的極為重要的工作，應(yīng)給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，共同開展工作;要明確這些科室各自在VTE防治工 作中的職責(zé)，使他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)工作中發(fā)揮積極的作用;要建立主動(dòng)配合臨床工作的機(jī)制，如病例討論制度、病例會(huì)診制度等，并根據(jù)診療需求，及時(shí)調(diào)整檢查及檢驗(yàn)方 法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床需要。

　　(二)根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案并統(tǒng)一實(shí)施。

　　各醫(yī)院應(yīng)在《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》的基礎(chǔ)上，根據(jù)本單位的具體情況，建立住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，幫助臨床醫(yī)師 落實(shí)院內(nèi)VTE預(yù)防方案。針對(duì)各臨床學(xué)科疾病特點(diǎn)和診療技術(shù)(尤其是手術(shù)科室)，明確VTE防治中需要關(guān)注的關(guān)鍵問題。在組織各學(xué)科充分討論的基礎(chǔ)上，針 對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案達(dá)成共識(shí)，尤其是在防治級(jí)別和干預(yù)手段等具體流程上，要明確職責(zé)，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對(duì)VTE防治并發(fā)癥的擔(dān)憂。

　　醫(yī)療管理部門應(yīng)該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗(yàn)，制定本機(jī)構(gòu)內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案，有計(jì)劃、分階段、逐步、深入地推動(dòng)此 項(xiàng)工作的開展;要積極主動(dòng)地引導(dǎo)和指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)科室依據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，制定和完善本專業(yè)內(nèi)VTE預(yù)防與管理策略，并逐步推進(jìn);要建立和完善保障制度，在跨專 業(yè)、跨學(xué)科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實(shí)。

　　為確保有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實(shí)施，管理部門應(yīng)將各學(xué)科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標(biāo)中，將對(duì)其工作效果 的評(píng)價(jià)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系中;要及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實(shí)施過程中的問題，并及時(shí)解決，定期總結(jié)并反饋。要做到防患于未然，確保醫(yī)療 安全。

　　(三)醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果。

　　管理部門應(yīng)定期進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估方案的落實(shí)情況，并不斷完善;要定期統(tǒng)計(jì)、分析院內(nèi)VTE診療情況，并對(duì)工作效果進(jìn)行評(píng)估;針對(duì)VTE患者會(huì)診、 轉(zhuǎn)診、病例討論和查房等制度的落實(shí)情況，實(shí)施全程監(jiān)控;要定期查找防治工作中的不足，開展循證醫(yī)學(xué)研究，持續(xù)不斷地改進(jìn)工作，逐步完善院內(nèi)VTE預(yù)防與管 理體系，形成院內(nèi)VTE防治管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理部門在倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和合作的同時(shí)，要針對(duì)各科在防治體系中的職責(zé)，完善評(píng)估機(jī)制，實(shí)施績(jī)效考核，有效降低VTE風(fēng)險(xiǎn);要把開展 VTE預(yù)防與管理的效果，作為評(píng)價(jià)院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在各�？浦攸c(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中，增加患者VTE預(yù)防與管理指標(biāo)，定期發(fā)布 VTE預(yù)防與管理效果評(píng)估信息，并追蹤相關(guān)整改措施的落實(shí)。

　　(四)定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VTE知識(shí)培訓(xùn)，以建立臨床科室間VTE預(yù)防管理的有效交流機(jī)制。

　　醫(yī)院內(nèi)不同科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE認(rèn)識(shí)參差不齊。因此，提高全院醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)尤為重要。要將培訓(xùn)計(jì)劃納入臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)師、技師等 一線醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育課程內(nèi)，不斷強(qiáng)化和提高一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí);要定期舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)班，開展VTE防治健康教育講座。追蹤國(guó)際前沿 熱點(diǎn)研究問題，加強(qiáng)臨床科室間VTE預(yù)防管理的合作與交流，不斷提高全員VTE的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

　　醫(yī)務(wù)部門要依據(jù)各學(xué)科診療規(guī)范和指南以及疾病特點(diǎn)、服務(wù)能力、技術(shù)水平等情況，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，清除各學(xué)科知識(shí)盲點(diǎn)，相互溝通，達(dá)成共識(shí)，提高院 內(nèi)VTE防治的綜合實(shí)力;要建立各學(xué)科間有效溝通和信息反饋機(jī)制，形成工作團(tuán)隊(duì)，相互協(xié)作，各負(fù)其責(zé);要依據(jù)各學(xué)科特點(diǎn)和服務(wù)能力，不斷查找VTE的“高 危因素”、早期診治方法及技術(shù)，不斷提高整體的VTE防治水平，有效降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率、致殘率和死亡率。

　　醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，任何一項(xiàng)診療行為都可能帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高危患者DVT、PTE甚至死亡的發(fā)生， 但也存在一些不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血。而嚴(yán)重出血也可以導(dǎo)致患者殘廢或死亡。醫(yī)務(wù)部門要組織專家，針對(duì)VTE防治的適應(yīng)證、禁忌證做充分的討論，并達(dá) 成共識(shí);要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，一切從患者利益出發(fā)，切忌實(shí)施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療人員要依法履行告知義務(wù)，尊重患者知情選擇、同意 權(quán)，認(rèn)真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　總之，VTE是住院患者常見但又可以預(yù)防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。為有效地開展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù) 擔(dān)，需要積極探討醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中遇到的問題，從醫(yī)院管理層面推動(dòng)院內(nèi)VTE的防治。相信在醫(yī)院管理者和各專業(yè)人員的共同努力下，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)VTE的 防治必會(huì)收到良好的實(shí)效。

　　來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)